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Bulletin d'inscription à la course de 10 Km
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Nom : ............................
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Prénom : ........................
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Club : ............................
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Année de naissance : .....
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19
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Sexe : ...........................
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Adresse : ......................
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Code postal : ................
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Ville : ............................
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Pays : ...........................
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Si autre pays : .............
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Mail : ...........................
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| Marche adulte : 6€
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Marche - de 15 ans : 2€
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Course de 10 Km : 8€
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Mineurs :
joindre une autorisation parentale signée.
Coureurs seulement : joindre photocopie
de licence ou d'un certificat médical libellé comme suit :
"aptitude à la pratique de la course à pied en compétition"
datant de moins d' un an.
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| J'ai
pris connaissance du règlement et en accepte les
termes. |
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Ci-joint, un chèque du montant
correspondant au choix effectué, à l'ordre d' Eclat de
vie. Courrier adressé avec toutes
les pièces à :
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Eclat de vie
26, lot les peupliers
01390 Saint andré de corcy, France
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